artykuł

Dr hab. n. med. Łukasz Kołtowski:

Precyzyjna ocena mikrokrążenia wieńcowego to lepsze: rozpoznanie, rokowanie i leczenie 

Do niedawna, kiedy dostępność diagnostyki mikrokrążenia wieńcowego była bardzo ograniczona (a dla polskich pacjentów w zasadzie niedostępna), do 45 proc. chorych z bólem w klatce piersiowej otrzymywało wynik prawidłowej koronarografii. Wielu lekarzy podejrzewało jednak, że brak nieprawidłowości w wyniku tego badania to nie cała prawda o ich pacjencie. O tym, że każdy chory zasługuje na rzetelną odpowiedź na pytanie „co mi dolega?” i jak precyzyjna ocena mikrokrążenia wieńcowego wpływa na lepsze rozpoznanie, rokowanie i leczenie, mówi dr hab. n. med. Łukasz Kołtowski z Kliniki Kardiologii Centralnego Szpitala Klinicznego UCK WUM.

Panie Doktorze, czym jest mikrokrążenie wieńcowe – zagadnienie, któremu w obszarze kardiologii inwazyjnej poświęca się w ostatnim czasie coraz więcej uwagi?

Mówiąc najprościej, mikrokrążenie wieńcowe to część układu naczyń krwionośnych mięśnia sercowego. Definiuje się je jako sieć naczyń tętniczych o średnicy poniżej 0,45 mm. Mikrokrążenie wieńcowe jest istotne, ponieważ odpowiada nawet za 95 proc. regulacji przepływu krwi przez mięsień sercowy. Ma funkcję dostarczania krwi, ale też funkcję regulacji przepływu, a więc dzięki niemu mięsień sercowy otrzymuje stale odpowiednią ilość krwi niezbędną do swojej pracy.

W jakich obszarach ocena czynnościowa mikrokrążenia wieńcowego ma zastosowanie?

Istnieje triada powodów, dla których jako kardiolodzy interwencyjni chcemy oceniać mikrokrążenie wieńcowe. To po pierwsze: rozpoznanie, po drugie: rokowanie i po trzecie: leczenie. Każdy z tych elementów jest równie ważny. Zaczynając od rozpoznania: uważamy, że pacjentom po prostu należy się odpowiedź na pytanie, dlaczego są chorzy, skąd u nich określone dolegliwości. 

Czy nie zawsze da się odpowiedzieć na to pytanie?

No właśnie. Proszę sobie wyobrazić, że do niedawna, kiedy dostępność diagnostyki mikrokrążenia była bardzo ograniczona (a dla polskich pacjentów w zasadzie niedostępna), do 45 proc. chorych z bólem w klatce piersiowej otrzymywało wynik prawidłowej koronarografii. W pewnym sensie taki wynik mówił: „Drogi Pacjencie, Twoje naczynia są zdrowe, a boli Ciebie….w zasadzie nie wiemy co dokładnie i dlaczego. Może to bóle od kręgosłupa? A może masz jakieś nadmierne wyobrażenie swojego bólu?” Część pacjentów w takiej sytuacji była wręcz leczona lekami antydepresyjnymi, przeciwlękowymi.

To szokujące!

Proszę jednak pamiętać: wynik badania koronarograficznego nie stwierdzał nieprawidłowości. Na jakiej podstawie można więc było rozpoznać chorobę układu sercowo-naczyniowego? Mimo wszystko wielu lekarzy podejrzewało jednak, że prawidłowy wynik koronarografii to nie cała prawda o ich pacjencie. I lekarz, i pacjent czuli, że niewyjaśnione dolegliwości mają jednak swoją jak najbardziej fizyczną przyczynę. Podkreślmy: postawienie rozpoznania jest dla samych chorych bardzo ważne. Wielu pacjentów mówi nam o tym, że chcą po prostu wiedzieć co im dolega (nawet, jeżeli ich schorzenia nie dałoby się skutecznie leczyć, chociaż w przypadku choroby niedokrwiennej to jak najbardziej możliwe). Pacjent pyta: co mi jest? Co stoi za moimi dolegliwościami? To jak najbardziej uzasadnione pytanie i każdy chory zasługuje na rzetelną odpowiedź.

Jak możliwość uzyskania odpowiedzi na to pytanie wpływa na rokowanie?

Oceniając rokowanie, jako lekarze chcemy zrozumieć, czy nasz pacjent będzie żył „długo i szczęśliwie” i w zasadzie po doraźnej interwencji można wypuścić go do domu, czy też być może na jego drodze w najbliższych miesiącach, latach, należy się spodziewać zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego. Ryzyko to jest definiowane jako: zawał serca, udar mózgu, konieczność wykonania ponownej koronarografii i, wreszcie, niestety, zgon. Wiemy o tym, że ci pacjenci, którzy mają gorsze rokowanie, którzy mają wyższe ryzyko powikłań, powinni być objęci ściślejszą opieką. Oznacza to, że tych chorych na wizyty kontrolne do poradni będziemy zapraszali częściej. Będziemy bardziej wyczuleni na zgłaszane przez nich objawy, destabilizacje, nowe symptomy. U pacjentów z niedokrwieniem o etiologii mikrokrążeniowej rokowanie jest kilka razy gorsze niż u pacjenta, który nie ma postawionego takiego rozpoznania albo po prostu nie ma tej choroby. Takie złożenie dwóch najgorszych wariantów choroby mikrokrążenia nawet sześciokrotnie zwiększa ryzyko zgonu, udaru, zawału serca. Ostatnia rzecz to leczenie.

Czy postępowanie terapeutyczne u pacjentów z dysfunkcjami mikrokrążenia nie będzie zasadniczo takie samo?

Niekoniecznie, ponieważ ocenienie fenotypu mikrokrążenia pozwala nam dziś dobrać leki odpowiednie dla konkretnego pacjenta – mamy szansę zastosować terapię spersonalizowaną, a więc co do zasady najbardziej skuteczną.

Co na temat oceny czynnościowej mikrokrążenia wieńcowego mówią wytyczne naukowe? 

Wytyczne w oparciu o dostępne randomizowane badania prospektywne, w których diagnozowano pacjentów, a następnie włączano im leczenie, zmieniły się na przestrzeni lat, wprowadzając do zaleceń postępowania kardiologicznego aktywne diagnozowanie czynnościowe mikrokrążenia u pacjentów z bólem w klatce piersiowej, u których wynik koronarografii jest prawidłowy (w rozumieniu braku potwierdzenia istotnych zmian w tętnicach wieńcowych). Zatem dzisiaj diagnostyka mikrokrążenia jest po prostu standardem postępowania, wpisanym w zalecenia Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego odnośnie do diagnostyki przewlekłego zespołu wieńcowego.

Czy polska praktyka kliniczna nadąża za wytycznymi? Wspomniał Pan Doktor, że obecnie ocena czynnościowa mikrokrążenia wieńcowego jest dostępna także dla pacjentów w naszym kraju.

Diagnostyka mikrokrążenia była w Polsce do niedawna dostępna w zasadzie wyłącznie w ramach badań klinicznych. Ponieważ metoda oceny mikrokrążenia była metodą opartą głównie o sondę ultrasonograficzną – dopplerowską, wprowadzaną do tętnicy wieńcowej, bardzo trudną w obsłudze, było to badanie czasochłonne, a sama sonda była bardzo droga i przez to w praktyce po prostu niedostępna. Ocenę czynnościową mikrokrążenia wieńcowego wykonywali jedynie badacze, którzy zajmowali się fizjologią i patofizjologią krążenia wieńcowego w ramach prac naukowych. Jednak od kilku lat mamy w Polsce do dyspozycji refundowane narzędzia do oceny czynnościowej tętnic nasierdziowych, tak zwaną ocenę cząstkową przepływu, czyli powszechnie: FFR. Przełom ostatniego okresu to sondy stosowane do oceny czynnościowej tętnic nasierdziowych, które zostały wyposażone w zasadzie w sposób standardowy w czujniki temperatury. To spowodowało, że korzystając z tych samych sond, ale podłączonych do konsoli z innym oprogramowaniem, jesteśmy w stanie również oceniać mikrokrążenie. 

Rewolucja technologiczna wyniknęła z ewolucyjnego rozwoju metod diagnostycznych?

Popularyzacja diagnostyki mikrokrążenia tak naprawdę wynika z tego, że narzędzia, które już znamy i stosujemy u naszych pacjentów do oceny odcinków nasierdziowych, zostały wzbogacone o nowe funkcje. Tak naprawdę mówimy o kilku ostatnich latach, kiedy pierwsze ośrodki w Polsce zaoferowały pacjentom diagnostykę mikrokrążenia – jako pierwszy ośrodek Collegium Medicum UJ. My również jako I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zaczęliśmy oferować pacjentom tę procedurę. Warto zaznaczyć, że tak zwana bariera wejścia jest w zakresie omawianego badania niewysoka. Bardzo ważna jest kwalifikacja pacjentów. Warto także prowadzić edukację w tym zakresie. Robimy to między innymi w ramach nowo powstałej inicjatywy edukacyjnej „IC You”, skierowanej do młodych adeptów kardiologii interwencyjnej.

Czy ocena czynnościowa mikrokrążenia wieńcowego to element istotnie wydłużający czas diagnostyki wieńcowej? 

Tak naprawdę diagnostyka mikrokrążenia jest rozszerzeniem protokołu koronarografii. Nie wymaga jakiegoś specjalnego, dodatkowego przygotowania pacjenta. Może być więc kolejnym krokiem w obrębie tej procedury: po wykonaniu koronarografii możemy przejść do oceny mikrokrążenia z tego samego dostępu i dzięki użyciu tych samych cewników. Czas się wydłuża, to prawda – pewnie o kilkanaście minut na procedurę. Wykonanie samej oceny oporu mikrokrążenia i przepływu wskaźnika rezerwy przepływu wieńcowego to pewnie kilka minut. Trochę dłużej, jeżeli dodatkowo chcemy jeszcze wykonać próbę prowokacyjną z acetylocholiną, bowiem przygotowanie leku zajmuje jeszcze trochę czasu. W moim przekonaniu każdy pacjent, którego kwalifikujemy do oceny czynnościowej metodą FFR powinien być diagnozowany protokołem uwzględniającym ocenę parametrów mikrokrążenia. Kiedy nasz pacjent i tak jest już u nas na stole i mamy w ręku sondę, to wykonanie  diagnostyki czynnościowej mikrokrążenia jest, wydaje mi się, rzeczą absolutnie obowiązkową. Nie ma wątpliwości, że warto to zrobić, trzeba o tym po prostu pamiętać.

Warto o tej możliwości wiedzieć i można ją zastosować – czy rzeczywiście to wystarczy?

To oczywiście niezupełnie dosłownie tak proste. Software niezbędny do badania nie jest zapewne dostępny w każdej pracowni w Polsce. Jego zapewnienie wiąże się z określonymi kosztami. Inna rzecz: warto byłoby rozszerzyć katalog świadczenia oceny czynnościowej tętnic wieńcowych o ocenę mikrokrążenia. Dziś jest to procedura „zaszyta” w refundowanej procedurze FFR. Jeśli Narodowy Fundusz Zdrowia za wykonanie FFR płaci, możemy wykonać przysłowiowe dodatkowe trzy kliknięcia i rozliczyć wszystko w ramach jednego badania, ale dobrze by było, żeby ocena mikrokrążenia była procedurą kodowaną i żeby ośrodki nie miały tu żadnej wątpliwości z punktu widzenia rozliczeń z Funduszem. Na zakończenie warto zaznaczyć, że ośrodki, które dzisiaj oferują diagnostykę mikrokrążenia, są otwarte na to, żeby pacjentów przyjmować i diagnozować. W ramach Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego powstał rejestr mikrokrążenia. Celem tego rejestru jest zbieranie danych medycznych na temat występowania i cech pacjentów z dysfunkcjami mikrokrążenia po to, żebyśmy w polskiej populacji oceniali je precyzyjniej i opisali lepiej, a następnie byli w stanie na polskich danych prezentować efekty leczenia tych pacjentów w przyszłości.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Marta Sułkowska